登記表格

1. Health Condition 健康狀況

MAH Treatment 痛症管理
（超聲波/衝擊波 /電磁場/傣療/ 體質檢測儀）

Customer Consent Form 接受療程同意書

本人同意接受 MAH 療程並清楚了解療程須知及以下注意事項：

1.若有以下狀況是不可進行療程：

a. 懷孕期。
b.現在患有癌症。
c. 患有自體免疫疾病（如：紅斑狼瘡、血管炎、結締組織疾病等）、凝血功能障礙。
d. 身體植入心臟起搏器、體內除顫器、子宮環、金屬植入物或心血管支架。
e.心臟/心血管病/正在服食薄血藥。
f.皮膚問題如皮膚敏感、皮膚炎、濕疹。
g.治療部位有傷口。

2. 明白並清楚治療過程中會出現以下情況

a. 治療部位有輕微刺痛感或痕癢感。
b.皮膚可能會出現紅腫或輕微溫暖的感覺。

3. 明白並清楚治療過程後會出現以下情況

a. 療程後皮膚會出現輕微泛紅及灼熱感，加強治療的部位會有局部皮下出血斑或結痂的情況發生。血斑約於五至十天退去；結痂的痂皮約一周左右會自然掉落，為避免留下疤痕或色素沉澱，必需讓其自然掉落。
b.療程後偶爾會有水泡、小紅點或輕度皮膚破皮現象，請遵從醫師/中醫/理療師的指示照顧傷口。如有需要可複診作進一步處理。
c.療程後治療部位有機會有結痂或膚色轉變或有可能比其他位置的膚色較深色/淺色，這會是暫時性的情況，然而亦有可能永久性的但較少機會發生，重要的是要按照醫師/中醫/ 理療師指示進行護理。

4.鑒於個別客人的病史及皮膚類型等不同的因素於治療後可能會產生一些變化，如出現微紅，溫熱或斑點，暫時性創傷和膚色變深，或結焦情況，屬正常現象。

5.我清楚明白療程後不遵從療程後指引會增加產生副作用風險。

6. 我明白清楚效果因人而異，所以無法保證所要得到的效果。

7.本人現同意所拍攝的照片，量度及磅重作為治療紀錄及覆核之用，該紀錄有助我在治療後進行評估。有關資料將由貴公司小心保存並不會作公開用途並同意已支付療程之全數不能退回該款項。

8.我明白要完成整個療程及遵從醫師/中醫/理療師建議的療程次數並每隔3至7天一次，以達至最佳效果。

9.我清楚明白療程效果有可能因手術或病後初癒而有異。

本人已年滿十八歲，願意承擔自己的責任、風險及跟進費用。在簽署前，本人已清楚明白及詳細閱讀以上所有療程須知、注意事項、風險及細則，並已向醫師/中醫/理療師查詢，而且得到詳細的解釋及解決所有疑問。因此，本人清楚明白及接受此療程的潛在風險、副作用、家居護理及同意以上各項細則，同意並接受醫生/治療師為本人進行療程。